医保基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。但因第三人侵权行为发生的医疗费用能否用医保基金支付？登封法院近期审理了一起医保部门诉被告王某不当得利案件，一起来看看吧。

    案情简介

    王某在一次工作中手指被搅面机挤伤，住院治疗期间共花费医疗费用1.9万余元，其中医保基金共支付7400余元。后经法院判决，王某与A公司之间系提供劳务者受害责任纠纷，王某承担30%的责任，A公司承担70%的责任。然而，登封市医保部门在履职中发现，王某在与A公司的诉讼中自认其医疗费用已由A公司支付，但事后医保部门既未收到王某的退缴费用，也未收到A公司的偿还费用，遂根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”等规定，以王某为被告向本院提起了不当得利诉讼，要求其返还不应由医保基金垫付的部分，即7400余元的70%部分。

    法院审理

    经法院审理认为，应当由第三人负担的医疗费用不属于基本医疗保险基金支付的范围。王某与A公司的提供劳务损害纠纷已由本院生效判决确定，由王某承担30%的责任，A公司承担70%的责任，且王某自认A公司已支付其医疗费用。依照《中华人民共和国民法典》及相关规定，加之禁止双重受益原则，登封市医保局要求王某返还不应由医保基金支付部分的诉求成立，本院予以支持。该案经登封市人民法院主持调解，被告王某分期向医保部门返还支付医保基金7400余元的70%，即5200余元。

    法官说法

    医疗保险基金是人民群众的“救命钱”，是关乎民生福祉的兜底保障，存在第三人赔偿责任主体时，不得使用医保基金不仅是法律规定，更是出于保障社会公共利益的考虑。（一）侵权纠纷存在明确责任主体医疗保险基金与侵权赔偿属于不同的法律关系。医保基金通过社会共济分担医疗风险。而侵权赔偿则要求侵权人按照过错承担赔偿责任。具体到本案中，用人单位需按比例支付医疗费。在人身损害赔偿纠纷中，医疗费的索赔权独立于医疗报销。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用适用法律若干问题的解释》第六条及《中华人民共和国社会保险法》第四十二条之规定，侵权人不得主张扣除医保已报销费用，仍需全额赔偿实际医疗费用。需要注意的是，医保支付仅是先行垫付，医保机构有权利依法向侵权人进行追偿，因此，侵权人始终是医疗费用的终局责任主体，赔偿责任并不因医保垫付而免除。（二）侵权纠纷禁止重复救济获利《中华人民共和国民法典》第一百二十二条规定：“因他人没有法律依据，取得不当利益，受损失的人有权请求其返还不当利益。”如果存在侵权人且侵权人已经足额赔偿，被侵权人在诊疗过程中不知情使用了医保基金，也就是说被侵权人获得了两份利益，其中医保基金支付的部分则为不当利益。此时要主动向社保机构退回已经报销的费用，否则医保机构一旦发现存在明确的侵权责任主体，就会向被侵权人追偿，被侵权人或许不免又要陷入一番诉讼。（三）侵权纠纷不得隐瞒相关事实法官在此提醒，在民事主体活动中，要遵循诚实信用原则。如果确实存在第三方侵权，在就医治疗时要如实向医疗机构陈述相关事实，不能抱有侥幸心理。如果故意隐瞒相关情况，还有可能构成诈骗罪，被追究刑事责任。

    法条链接

    《中华人民共和国民法典》第一百二十二条：因他人没有法律根据，取得不当利益，受损失的人有权请求其返还不当利益。《中华人民共和国民法典》第九百八十五条：得利人没有法律根据取得不当利益的，受损失的人可以请求得利人返还取得的利益，但是有下列情形之一的除外：（一）为履行道德义务进行的给付；（二）债务到期之前的清偿；（三）明知无给付义务而进行的债务清偿。《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。《中华人民共和国社会保险法》第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条：参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。